年龄相关性黄斑变性的分型与治疗一次说清！

　　黄斑位于眼球视网膜的中央部位，是重要的视觉枢纽，年老后较容易受到各种因素的影响，产生黄斑变性。在临床中，黄斑变性被视为一种退行性病变，主要影响视力，并可能导致视力丧失，给患者的生活质量和心理健康带来极大的影响。

　　‍‍关于年龄相关性黄斑变性的早期诊断和治疗至关重要，接下来让我们跟随上海交通大学医学院附属第九人民医院的刘嫣医生，深入了解年龄相关性黄斑变性，解密发病机制、临床表现，探究治疗方法。

　　随着我国人口老龄化，老年性黄斑变性患者也日趋增多。目前AMD是老年人群低视力乃至失明的主要原因之一。

　　AMD多表现为玻璃膜疣及视网膜色素上皮（RPE）的损害，其中约10%的患者出现脉络膜新生血管（CNV），逐渐发展成为新生血管性AMD（nAMD），nAMD则表现为CNV及其一系列并发症如出血、渗出等。

　　AMD主要病理生理改变为外层视网膜、RPE、Bruch膜及脉络膜毛细血管层的退行性病变。

　　黄斑区细胞外沉积物为AMD的典型特征，沉积物一般分为两种，分别是基板沉积物（basal laminar deposits，BlamD），基线沉积物（basal linear deposits，BlinD）。进行性基板沉积物沉积最终引起RPE异常，而基线沉积物聚集融合形成软性玻璃膜疣。

　　根据不同的标准，AMD有多种分型。传统上根据是否有CNV生长，将其分为干性AMD和湿性AMD两大类。

　　主要特点是黄斑区域出现玻璃膜疣，或地图样萎缩（GA）等。干性AMD的发病机制涉及光感受器、RPE及脉络膜毛细血管层的缓慢进行性萎缩，RPE有吞噬光感受器外节盘膜的功能，随着年龄的增长，其功能减退，RPE内的脂褐质越来越多，代谢产物不断从RPE细胞内排出，存积在RPE与Bruch膜之间。

　　硬性玻璃膜疣：硬性玻璃膜疣比较常见，可以是正常老化的结果。硬性玻璃膜疣广泛存在于黄斑区及周边视网膜，边缘清晰、颜色均匀。尽管比较小（直径＜63μm），但是由于可折射性，硬性玻璃膜疣在眼底照相中更明显，而在光学相干断层扫描（OCT）上小而扁平有时不易辨别。

　　表皮玻璃膜疣：也属于小玻璃膜疣，表现为黄斑区和周边视网膜大量（数量＞50个）、小的（直径大约25μm~75μm）点状沉积物。

　　软性玻璃膜疣：大多位于后极部，中央较白而边缘较黄且较模糊。在OCT上软性玻璃膜疣麦现为丘状隆起、较大的RPE下中高反射沉积物。

　　网状假性玻璃膜疣（RPD或SDD）：位于RPE与椭圆体带之间，随时间可突破椭圆体带。

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　　在最新的国际AMD命名专家共识中，建议将既往使用的术语CNV更换为MNV （macular neovascularization，黄斑区新生血管）。原因是AMD中有一特殊类型视网膜血管瘤样增生（RAP）的新生血管来源于视网膜，而非脉络膜，仅使用“CNV”无法涵盖AMD中的所有类型新生血管。MNV是指新生血管长入黄斑区视网膜、视网膜下腔或RPE下腔。根据OCT图像中MNV的起源和位置，可将MNV分为3型。

　　在诊疗过程中，对于50岁以上初次就诊患者应询问患者主诉和相关病史等情况，初步检查裸眼视力、远近最佳矫正视力、眼前节情况等。

　　深度检查常使用眼底成像、OCT、荧光造影等多种手段。眼底成像方法包括彩色眼底照相、自发荧光成像和眼底血管造影术等。OCT则能够显示视网膜、视网膜色素上皮和脉络膜的解剖横断面信息，已经发展成为AMD的成熟诊断技术。

　　抗VEGF药物目前是湿性AMD的首选治疗方案。单克隆抗体类或融合蛋白类抗VEGF药物均可有效治疗新生血管性AMD。治疗方式为玻璃体腔注射，可每月一次，连续注射三次，之后每月随诊按需治疗或采用初始3个月每月玻璃体腔注射给药1次，之后采取治疗‑延长给药的方法。

　　抗VEGF药物治疗在眼科已经取得了很大的进展，但是仍有部分患者对药物的治疗应答不佳，可考虑由临床医师综合考虑决定下一步治疗方案。干性AMD的治疗目前以观察为导向，以补充抗氧化维生素、锌、叶黄素、玉米黄质，或者混合型抗氧化维生素和矿物质等，必要时联合相关专业医师进行综合判断，防止不良反应。

　　视网膜激光光凝术：可治疗黄斑中心凹外的MNV，但是约50%患者持续存在MNV或复发。光动力疗法（PDT）：是治疗MNV的一个有效疗法。PDT可以和抗VEGF药物联合使用，联合用药也可减少抗VEGF治疗的次数。

　　通过刘医生的介绍，希望读者朋友们能够更全面地了解这一疾病，以便在发现时给予患者更为精确的诊断以及治疗方案。关于年龄相关性黄斑变性的探究，是一场永无止境的修行。无数医学界同仁们不懈努力，致力于推动更精准、更有效的医学干预手段，以期改善患者生活质量，为AMD诊疗贡献智慧与创新。

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　　新生血管的生长与促 血管生成因子和抗 血管生成因子 的局部平衡失调有关。

　　中华医学会眼科学分会眼底病学组. 中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南（2023年）.中华眼科杂志 2023年5期

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